El ejercicio en la práctica diaria
de la medicina. 2ª parte

Introducción

En la actualidad los estilos de vida predominantes señalan una marcada tendencia a la práctica de deporte y son los profesionales de la medicina quienes, entre otros, prescriben ejercicio físico, entendiendo el mismo como un símbolo del cuidado del cuerpo y de salud. El mundo del deporte no sólo alcanza a los deportistas de élite, sino a todo tipo de personas que lo realizan, ya sea a nivel profesional, aficionado o con fines saludables en un determinado tipo de enfermedades.

Las personas que practican deporte de forma esporádica, y sin ningún tipo de preparación, son las que más riesgo tienen de padecer lesiones musculares y/o tendinosas. Lo que en un principio se prescribió para mejorar la salud y aumentar el bienestar puede complicarse con la aparición de estas patologías. La recuperación de la fatiga muscular prepara para nuevas cargas de trabajo, actúa de manera preventiva para no padecer una nueva lesión muscular o tendinosa.

Objetivos:

Lograr una prevención y una rápida recuperación de las lesiones más frecuentes como uno de los objetivos más prioritarios en las personas que realizan ejercicio físico. Conocer las causas y las consecuencias del tipo de lesiones y de la fatiga muscular. En caso de su existencia poder realizar una revisión de los tratamientos más eficaces de una manera integral en la práctica deportiva de los pacientes que vemos en nuestra consulta de medicina estética.

La lesión muscular

Este tipo de lesiones son normalmente agudas y constituyen el 40‑60% de las lesiones en las personas que realizan deporte. En muchas de ellas se produce rotura de tejido porque las fuerzas externas superan la capacidad de resistencia. Suelen ocurrir en la unión miotendinosa y más frecuentemente en las extremidades inferiores. Más frecuentes al principio de temporada o después de un parón o inactividad y característicamente al final del día, cuando existe más fatiga muscular.

No suelen coincidir con el momento de mayor deformación del músculo. Ocurren sobre todo en ejercicios excéntricos, véase la primera parte¹. Afectan a músculos poliarticulares con mayor frecuencia y la contracción del músculo y el estiramiento produce molestias. Se afectará antes la fuerza que la elasticidad, recuperándose en el mismo orden.

Entre los factores de riesgo cabe destacar la edad (empeoran con la edad), el tipo de constitución, un error en la planificación del entrenamiento, antecedentes de lesiones previas y mala recuperación de las mismas, un balance muscular desequilibrado (recordar que se suele lesionar un músculo poliarticular) y por último, sumamente importante, la fatiga muscular, en la que el músculo con fatiga se tiene que elongar más para producir la misma amortiguación que el músculo no fatigado, pero sobre todo tiene menos fuerza de contracción amortiguadora, lesionándose mucho más ante un esfuerzo explosivo. En la fatiga tiene mucho que ver la mala hidratación y la mala nutrición.

La clínica presenta dolor, impotencia funcional, rigidez muscular, edema y pérdida de la capacidad de coordinación^2,3. Se puede diferenciar entre 5 tipos característicos.

1. Contractura y/o calambre. No existe ningún daño anatómico previo en la fibra muscular, no hay edema ni rotura. Se produce por la fatiga muscular, debida a mala nutrición o alteraciones hidroelectrolíticas⁴. Un músculo fatigado ha de elongarse más para ejercer la misma acción amortiguadora.
2. Dolor muscular post esfuerzo de aparición tardía (Delayed Onset Muscle Soreness, DOMS). Es una lesión muscular inducida por el ejercicio, sobre todo excéntrico, que aparece a las 12‑24 horas acabado el mismo (conocido popularmente con la terminología de “agujetas”). No hay dolor brusco previo ni lesión ecográfica, pero existen alteraciones estructurales con una inflamación atípica⁵.
3. Lesión muscular por un estiramiento extremo (alargamiento extremo del músculo). Es la más frecuente en cuanto a lesión propiamente dicha, apareciendo un dolor brusco durante la ejecución del ejercicio producida por un mecanismo indirecto que ocurre sobre todo en contracciones excéntricas³. Se cataloga desde una simple distensión o elongación (donde aparece solo un edema en la ecografía) hasta una rotura de fibras, una rotura parcial del músculo o una rotura total del mismo.
4. Contusión muscular con o sin rotura del músculo. Debido a un traumatismo directo sobre el mismo. No es muy frecuente este tipo de lesión.
5. Lesión crónica recidivante del músculo. Producida por pérdida de elasticidad, es debida a déficit en la condición física, falta de progresión en retorno a la actividad y vuelta a desarrollar ejercicio antes de la curación completa.

Prevención y tratamiento. Se debe planificar bien el entrenamiento, aportar una adecuada nutrición e hidratación y aconsejar tabla de estiramientos¹. No obstante, en el bloque de fatiga se aclarará mejor este aspecto y el tratamiento correspondiente. Si se observa una rotura de fibras demostrada ecográficamente, se debe derivar al paciente hasta obtener la mejoría y el alta deportiva correspondiente.

La lesión tendinosa

Frente a la lesión muscular, que normalmente es aguda, la tendinopatía obedece al sobreuso y suele ser de carácter crónico, ligada a la realización de movimientos repetitivos en deportistas que acumulan un cierto número de horas de entrenamiento semanal. Habrá cambios en la histología del tendón, por acúmulo de energía lesiva, con clara sintomatología de dolor e impotencia funcional. En el tratamiento no se debe recomendar reposo sino trabajo para buscar el reequilibrio de las estructuras implicadas (trabajo de fuerza, sobre todo), estimulando con ello la formación de nuevas fibras de colágeno y la disminución de la sustancia fundamental mucoide. Su diagnóstico es clínico y ecográfico⁶.

En los factores de riesgo se deben destacar, en primer lugar, el sobrepeso y la distribución de la grasa corporal como factores extrínsecos, además de errores en cargas de entrenamientos y exceso de número de sesiones de entreno, con alta temperatura ambiental (a más calor, más posibilidad de lesión), calzado inapropiado y la superficie donde se entrena. Entre los factores intrínsecos se mencionan el déficit de elasticidad de la musculatura, la dismetría de las extremidades, el déficit de la técnica de entreno por adquirir gestos viciados y el sexo masculino en las patologías de tendón unilaterales⁷.

Histopatológicamente se observa una degeneración del colágeno; los tenocitos comienzan a producir cambios en el tejido apareciendo una metaplasia fibrocartilaginosa con colágeno de reparación o granulación de tipo III, desorientación de las fibras, con ausencia de células inflamatorias, si aparecieran sería tendinitis y no tendinopatía. Aparece neovascularización con vasos tortuosos, bajo flujo sanguíneo y poca luz en el calibre de los mismos y un aumento de la sustancia fundamental mucoide que es la responsable a la intolerancia de las cargas de trabajo o deporte⁸.

El diagnóstico clínico es muy característico y se puede realizar desde la consulta de medicina estética sin mayor problema. El paciente describe un dolor insidioso, relacionado con la carga de trabajo, localizado en la zona afectada que va aumentando progresivamente en intensidad y duración, apareciendo al final incluso en reposo. El origen de este dolor no es la inflamación, sino una activación en los receptores del dolor en la zona peritendinosa. Blazina lo clasificó en 4 estadios⁹.

• Estadio 1: Dolor tras la actividad física.
• Estadio 2: Dolor al principio del ejercicio que desaparece tras el calentamiento y vuelve a aparecer una vez terminado el ejercicio.
• Estadio 3A: Dolor constante durante el ejercicio pero que permite desarrollar la actividad deportiva sin influir en el rendimiento de la misma.
• Estadio 3B: Igual que el anterior, pero con disminución del rendimiento.
• Estadio 4: Rotura del tendón. Es destacable que más de la mitad de las mismas se produce sin alerta previa.

En caso de duda, se puede recomendar un diagnóstico ecográfico ante una clínica sospechosa. Aunque la sintomatología es tan característica que permite tomar las medidas adecuadas para resolver el problema.

El objetivo del tratamiento será erradicar el dolor para poder continuar con la práctica deportiva. Para ello hay que seguir estos criterios:

• Disminuir la carga de entrenamiento hasta que no sea lesiva para el tendón; nunca hacer reposo absoluto.
• Mantener un buen nivel de forma física general en el paciente, con ejercicio cardio-vascular (ciclismo, natación…) que no signifiquen estrés para el tendón afectado.
• Calentamiento y estiramiento adecuado, según la tabla del artículo precedente¹. Se indicará trabajo de flexibilidad y rehabilitación músculo-tendinosa, con trabajo añadido de elasticidad y fuerza, del tipo excéntrico que produce DOMS, que no deberá confundirse con dolor por empeoramiento de la tendinopatía.
• Crioterapia al finalizar el ejercicio; mejor con hielo sobre la zona que con geles inductores de frío o similares.
• Mejora de la capacidad de absorción de choque por la extremidad, prescribiendo tobillera, muñequera o similar.
• Además, se puede enseñar al paciente a realizar un masaje transverso profundo¹⁰. Este tipo de masaje es específico para el tejido conjuntivo.
• Paracetamol para el dolor. No se deben dar antiinflamatorios no esteroideos porque no hay signos de inflamación.
• En caso de no mejora con estas medidas se debe ser más agresivo, utilizando para ello infiltraciones de corticoides. Con una primera infiltración se puede conseguir remisión del dolor hasta ocho semanas, permitiendo al paciente seguir sin interrupción el tratamiento rehabilitador correspondiente. Si no se observa mejoría en la primera infiltración, es raro que lo haga con las siguientes, con lo que se derivará a cirugía para tratamiento curativo.

El pronóstico, en los pacientes deportistas con poca clínica, es bueno. Si el paciente refiere dolor con tendinopatía de larga evolución, un año o más, la recuperación es larga, hasta 6 meses, casi siempre superior a tres. Si el tratamiento está bien pautado, aunque haya fases de estancamiento, se obtendrá la mejoría deseada.

Bases de la recuperación y la fatiga

Ser un buen deportista lleva consigo el conocer cómo debe cuidar cada uno su cuerpo y su mente para no caer en la fatiga. Una rápida recuperación es un aspecto fundamental para progresar después de una sesión de entrenamiento, de una semana de entrenamiento o de un ciclo del mismo.

La fatiga se define como la situación debida al ejercicio que produce un fallo en los sistemas del organismo, en el que se rompe el equilibrio fisiológico. La fatiga muscular depende de la intensidad del esfuerzo y del tipo de ejercicio físico realizado, según el tipo de contracción muscular sea concéntrica, excéntrica o isométrica. Además, los pequeños traumatismos, caídas y golpes, propios del deporte practicado se asociarán con un aumento de fatiga^11,12.

Es importante conocer las ayudas ergogénicas disponibles físicas, nutricionales y/o farmacológicas, con el fin de prevenir la fatiga muscular. En caso de que se produzca, tratar al deportista de forma adecuada para la vuelta rápida al ejercicio físico.

Se piensa que se mejora cuando se entrena, pero esto es una creencia debida a la falta de conocimientos en biología, porque se realiza ejercicio físico a una determinada intensidad, el organismo sufre un desgaste a nivel metabólico, nervioso o estructural. Un entrenamiento adecuado va unido a una correcta recuperación, contribuyendo ambas a la mejora de forma en el deportista.

Los ejercicios excéntricos, tales como la carrera de pie (running), especialmente en bajadas, producen mayores roturas de miofibrillas musculares que otros deportes, como la natación o el ciclismo, sobre todo si se llevan a cabo de forma intensa y no habitual, provocando daño muscular¹². Este daño muscular produce una fatiga en el músculo que limita el rendimiento, con disminución de fuerza, potencia y/o velocidad de ejecución. Se han descrito diferentes tipos de fatiga¹³.

• Fatiga metabólica. Se produce después de una o varias sesiones de entrenamiento, o después de una prueba de competición. Se pierden sustancias que proporcionan energía al organismo, así como los elementos que facilitan las reacciones metabólicas en el mismo.
• Fatiga neuronal o fatiga nerviosa. Afecta a la técnica, bien sea a nivel del sistema nervioso central o periférico. El sistema nervioso actúa como un ordenador central, con sus cables aferentes que mandan información a los músculos implicados en un determinado ejercicio; indicando cuándo y cómo se deben contraer o relajar, para producir un determinado movimiento.
• Fatiga psicológica. El propio pensamiento, positivo o negativo, las emociones y los factores sociales afectan directamente al deportista, sobre todo si realiza algún tipo de competición. Un deportista con este tipo de fatiga, puede presentar baja autoconfianza y autoestima, cambios de actitud y de comportamientos hacia su entorno más cercano.
• Fatiga ambiental. Se produce cuando se presentan problemas con los compañeros de equipo en deportes con competiciones colectivas que implican desplazamientos, cambios climáticos y del entorno acostumbrado a la práctica o el entrenamiento habitual.
• Fatiga crónica o síndrome de sobreentrenamiento deportivo. Definida como la imposibilidad física, psíquica u orgánica para continuar un trabajo al ritmo que se venía realizando. Este tipo de fatiga es muy frecuente, y se debe tener en cuenta cuando se recomiende en la consulta la práctica de ejercicio físico. Las causas de sobreentrenamiento no están únicamente en la intensidad de las sesiones deportivas, también en el estado emocional de la persona que realiza deporte y el entorno que lo rodea. El sobreentrenamiento suele ser consecuencia de una recuperación incompleta o insuficiente, desarrollándose un desequilibrio entre entrenamiento / competición y recuperación. Una sesión de entreno con carga y fuerza, o un partido de competición a ritmo alto conlleva fatiga aguda. De la fatiga aguda se sale sin ningún problema, porque su duración es corta. Pero si no se realiza una adecuada recuperación, se comienza a padecer fatiga subaguda, aunque bien tratada tiene recuperación completa. Si se llega a la fatiga crónica, las consecuencias son peores para el deportista, que presentará síntomas generales como cansancio, alteraciones en el sueño, pérdida de apetito, disminución de la masa muscular activa, cefaleas y dolores musculares, infecciones de repetición por disminución de defensas y trastornos digestivos. Entre los síntomas de índole emocional o psicológica destacan la ansiedad, depresión, desgana, pérdida de autoestima e incluso temor a la competición.

Los signos clínicos de fatiga en el deportista son el aumento de la frecuencia cardíaca, tensión arterial y frecuencia respiratoria, por un lado, con lesiones y cargas musculares de repetición por el otro, manifiestas por pérdida de velocidad, de precisión y de coordinación. Este tipo de fatiga da lugar a una caída del ritmo de contracción, a la puesta en marcha de grupos musculares auxiliares y a la disminución de la precisión en el gesto, con un posible aumento en frecuencia de tendinopatías agudas (tendinitis) y alteraciones en los cartílagos.

El deportista, de modo general, puede referir afectación de la fuerza, velocidad y resistencia, así como empeoramiento de la coordinación en el sistema de juego, con aumento de errores técnicos y tácticos, tanto a nivel del profesional como del aficionado. Aparece dolor muscular, inflamación retardada, DOMS de aparición tardía, y lesión histológica con producción añadida de metabolitos como lactatos y NH₄, y alteración del equilibrio iónico de calcio y potasio¹⁴.

Marcadores y seguimiento de la fatiga muscular en consulta

La recuperación de la fatiga muscular y la reanudación de la función óptima en el organismo de una persona que practica deporte se controlan mediante la determinación de IL6 y leucocitos en sangre¹⁵. También es importante valorar la creatinquinasa (CK), lactato deshidrogenasa (LDH), transaminasas hepáticas (GOT o AST y GPT o ALT), que se verán aumentadas en la destrucción muscular. Por último, la carga de entrenamiento indirecto reflejará en el aumento de urea en sangre.

La rabdomiólisis es la destrucción de un determinado porcentaje de células musculares que se originan por una inadecuada relación ejercicio-recuperación, y es uno de los factores limitantes de un esfuerzo prolongado. Uno de los parámetros que mejor refleja y visualiza este aspecto es la medición de CK en sangre, que aumentará sobre todo en el entrenamiento excéntrico, influyendo más el tipo de ejercicio que la duración de este, siendo sus valores máximos a las 12‑24 horas del esfuerzo. Una buena recuperación, disminuye los valores de CK a la normalidad en un tiempo máximo de 48‑72 horas. Sin embargo, la urea en sangre mide la actividad hepática y renal del metabolismo de las proteínas. Durante la práctica de ejercicio se mantiene ligeramente elevada, incluso tras la sesión de recuperación, sin influir el descanso para la disminución de sus valores. Se habla de normalidad cuando en un deportista se ven ligeramente incrementados los valores de urea en sangre; y se habla de carga de entrenamiento residual acumulativa cuando los valores de este parámetro están elevados en un porcentaje importante que se mantiene en largos períodos de tiempo.

En la práctica, los valores de CK en sangre son:

• Normales: menores de 195 UI.
• 200 a 250 UI: adaptación al entrenamiento.
• 250 a 400 UI: entrenamiento o esfuerzo con cargas elevadas.
• Más de 400 UI: carga excesiva, que si se mantiene llegará a sobreentrenamiento, con fatiga y fenómenos de rabdomiólisis. Se debe parar la carga y recuperar al deportista.

Se deben tener en cuenta los valores basales de CK en el deportista, porque se habla de sobreentrenamiento cuando los valores en sangre de CK son dobles de los valores basales; con valores basales de 100 UI se produciría sobreentrenamiento a partir de 200 UI. El objetivo en una persona que realice asiduamente ejercicio físico es una CK de 100 UI (hasta 195 serían normales), y tras un esfuerzo sería deseable que no superase un aumento de 20‑25%, lo que denotaría un buen plan de entrenamiento en dicho deportista con unas condiciones óptimas de recuperación.

Tratamiento de la fatiga

Supone una intervención mecánica, nutricional y farmacológica para la recuperación muscular¹⁶. Entre las ayudas ergogénicas, los medios físicos ocupan un espacio importante en la práctica habitual, para afrontar la recuperación de la fatiga del deportista. Pueden estar destinados a la recuperación del organismo en general o a la recuperación de una zona concreta. Las medidas más populares son los estiramientos, el masaje deportivo y la crioterapia como medidas generales. Como medidas de recuperación concretas destacan la punción seca, la diatermia y la radiofrecuencia.

El masaje es una manipulación mecánica de los tejidos mediante presiones o golpes rítmicos con el objeto de recuperar la capacidad de respuesta y la excitabilidad (de la que depende la fuerza y la velocidad de contracción) del músculo fatigado por la actividad¹⁷. Su efecto mejor conocido es el aumento del flujo sanguíneo periférico que puede mantenerse hasta una hora después de la aplicación de una sesión de 15‑20 minutos. Es aconsejable conocer los tipos de masajes, para dar consejo a los pacientes.

• Masaje de recuperación. Se realiza mediante maniobras de descargas intensas y enérgicas, sin provocar dolor. Su finalidad es la eliminación de contracturas y/o hipertonías para poder asimilar nuevas cargas de trabajo. Nunca debe de aplicarse previo a una prueba o competición. Las sesiones están comprendidas entre 30 y 45 minutos.
• Masaje de competición. Es un masaje ligero y corto con gran componente de exterocepción, previo a la competición en sesiones de corta duración, de 5 a 20 minutos. Su función es ayudar al calentamiento, mejorando la excitabilidad neurofisiológica. Se aplica mediante técnicas de amasamiento enérgico no doloroso en combinación con técnicas de percusión (picado, palmadas o golpes).
• Masaje de relajación. Las maniobras son intermedias o moderadas con intención relajante o tranquilizante, menos enérgicas que en el de recuperación, respetando la dirección del flujo de retorno. Se aplica después de grandes esfuerzos en sesiones de 10 a 20 minutos.

Los estiramientos (stretching) son recomendables al final del ejercicio. Durante el ejercicio, el músculo se vacía de sangre y linfa como una esponja exprimida. Cualquier actividad deportiva es suficiente para provocar desequilibrios, ya que genera microtraumas con retracciones y compensaciones a nivel de la cadena muscular y osteoarticular, que se deben prevenir para evitar disfunciones y/o patologías a corto o largo plazo.

Cuando el ejercicio finaliza y el músculo se relaja, llega sangre arterial apareciendo sensación de calor muscular con disminución del tono en esa zona. En este momento han de realizarse los estiramientos, como prevención de los accidentes musculares, articulares y tendinosos. Aunque existe mucha controversia sobre cómo y cuándo realizar los estiramientos; ya que pueden ser recomendables antes del ejercicio para prevenir la lesión a nivel de la unión miotendinosa con la finalidad de que el tendón y toda la sustancia blanca de tejido conjuntivo puedan llegar a su máxima elongación.

El tratamiento con frío (crioterapia) produce cambios fisiológicos más duraderos en la zona muscular afectada que los originados por el tratamiento de calor con intensidad similar, aunque con menos profundidad¹⁸. La principal indicación del frío es prevenir o disminuir la reacción inflamatoria y suprimir el dolor. La aplicación del frío debe ser precoz, en la recuperación inmediata. La pauta será de 15 a 20 minutos cada media hora o de 20 a 30 minutos cada dos horas en las primeras 24 horas. Los paquetes de frío (bolsas de gel o cold packs) tienen efecto antiinflamatorio y de prevención de DOMS. Los sprays vaporizadores tienen efecto muy superficial y local. El masaje con hielo sobre la zona presenta mejor respuesta con analgesia añadida al producir un enfriamiento de los tejidos profundos. También, la inmersión en agua fría (menor de 20° C, o mejor entre 5 y 15° C) minimiza la fatiga general y acelera la recuperación post ejercicio. Se recomienda realizar antes de 15 minutos después de haber terminado el ejercicio y los estiramientos. En caso de no poder realizar la inmersión, se sustituirá con una ducha que no supere los 15 minutos de duración, comenzando con agua templada y terminando con 3 a 5 minutos de agua fría. Si el deportista compite o hace deporte durante la mañana y vuelve a hacer deporte durante la tarde, la ducha con agua fría se realizará después de la competición de la tarde; en la mañana se hará con agua templada.

Las medias de compresión tras haber realizado ejercicio aportan únicamente un beneficio psicológico. Sin embargo, el empleo de medias durante la práctica deportiva desde el tobillo hasta la rodilla, con compresión gradual decreciente (24 mm Hg a nivel del tobillo hasta la pantorrilla) mejoran el ejercicio y rendimiento en deportes como carrera continua (running) y similares¹⁹.

Ayuda nutricional

Es necesaria una dieta sana y equilibrada, adecuada para el deportista en función de la duración de la prueba deportiva, de la intensidad con que se practica y de las condiciones climáticas externas de temperatura y humedad²⁰. La reposición del glucógeno muscular y la rehidratación son primordiales para una recuperación integral de la persona que practica deporte. Algunos autores hacen hincapié en que los tiempos son también cruciales para la recuperación²¹.

El organismo necesita los hidratos de carbono (HC) en forma de glucosa, siendo esta su principal fuente de energía. Los depósitos de glucosa son limitados: 500 gramos en el músculo, 110 gramos en el hígado y 15 gramos en líquidos corporales en forma de glucógeno. El cerebro necesita la glucosa de forma constante, ya que es su única fuente de energía. Una molécula de glucógeno gasta poca energía al descomponerse al tiempo que libera mucha.

El glucógeno almacenado en el músculo es el que primero lo abastece en la práctica deportiva. Para la suplementación hay HC de absorción rápida (con índice glicémico elevado) y de absorción lenta (índice glicémico bajo); el índice glicémico de los hidratos de carbono es la capacidad que tienen para transformarse rápidamente en glucosa. Dependiendo del momento del día y de la práctica deportiva, interesará la toma de unos u otros, porque si no son utilizados y los depósitos de glucógeno están llenos, se almacenarán como grasa de reserva (Tabla I).

Las recomendaciones sobre la ingesta de HC en competición o práctica deportiva son variables.

• Sin competición o en períodos de descanso. HC de bajo o escaso índice glicémico.
• Carga de fuerza. En el entrenamiento físico con carga de trabajo, como pesas; si el entrenamiento es por la mañana, durante la víspera se debe optar por ingerir HC al mediodía de bajo nivel glicémico, a poder ser legumbres. Si el entrenamiento es por la tarde, la ingesta de HC de bajo nivel glicémico se hará ese mismo día al mediodía.
• Víspera de una competición. Se aconseja carga de HC de medio o moderado índice glicémico, siempre al mediodía, y nunca por la noche (pasta integral, arroz integral, guisantes).
• Período precompetitivo. La última ingesta fuerte se hará 3 horas antes, con HC de índice glicémico moderado y bajo.
• Justo antes de la competición. Una hora antes aproximadamente, durante los ejercicios de calentamiento. HC en cantidad moderada con bajo índice glicémico (plátano con nueces, naranja con almendras). Es más recomendable el cítrico si hace una temperatura ambiente fría, y el plátano si la temperatura ambiente es más calurosa.
• Durante la competición. Se mezcla agua con bebidas de alto índice glicémico (bebidas con azúcares rápidos, sodio y maltodextrinas) de forma alternativa. Está comprobado que, si se mantiene un HC en la boca, aunque no contenga glucosa, chicle o caramelos sin azúcar, al contactar con la amilasa salival, se produce información al cerebro y el deportista no entra tan fácilmente en fatiga neuronal.
• Post competición. Antes de 30‑45 minutos HC de alto y moderado índice glicémico, para cargar los depósitos de glucógeno muscular, sobre todo si hay que volver a competir o entrenar antes de 48 horas: pruebas por etapas o torneos en los que se compite varios días consecutivos. Se optará preferiblemente por alimentos recuperadores, teniendo en cuenta que un retraso de 2 horas de la ingesta post-ejercicio puede reducir un 50% la síntesis del glucógeno muscular^21,22. En este período tan crítico de tiempo, el músculo abre el almacén de glucosa, para cargar glucógeno con vistas a la obtención rápida de energía, mediante la glucolisis anaeróbica a través de las fibras tipo II musculares. Transcurrido este tiempo, el glucógeno no entra a formar parte del almacén en el músculo, sino que depende de la insulina, y se almacena en el hígado. Si el depósito hepático se encuentra lleno, lo hará en forma de grasa.

Los alimentos recuperadores se caracterizan por su alto nivel glicémico, aunque no todos recuperan por igual. Los que mejor recuperan son la glucosa y las maltodextrinas, el maíz (en forma de tortas o pan de maíz), las patatas al horno, la miel y el arroz (tortas de arroz). Existen batidos recuperadores con una combinación de HC y proteínas de absorción rápida, entre los que destaca el aminoácido leucina. La combinación de HC y proteínas se hará en proporción 3‑4/1; siendo la cantidad de HC de 1 gramo / kg de peso. Si el deportista pesa 70 kilogramos debe ingerir aproximadamente 70 gramos de HC y 25 gramos de proteína hidrolizada, suero de leche con lactoalbúmina²².

En relación con el ritmo circadiano, por la mañana funcionan de manera más óptima el cortisol y la insulina. El cortisol es hiperglucemiante, por lo que aumenta la sensación de hambre. Cuando los niveles de glucosa se elevan en sangre actúa la insulina, metabolizando de manera óptima los hidratos de carbono. A partir de las 5 de la tarde, la insulina no funciona tan bien, y los hidratos de carbono se metabolizan peor, almacenándose más fácilmente en forma de grasa²¹.

Por último, no debe olvidarse el protocolo de hidratación. El deportista, aunque no entrene, debe beber un mínimo de dos litros diarios de agua. En entrenamiento o plena competición debe aumentar la hidratación, ajustándola a las condiciones de calor y humedad de recintos cerrados, como polideportivos, en los que existe mayor riesgo de deshidratación, lo que disminuirá el volumen plasmático; con migración de las proteínas se alterará la presión oncótica, haciendo que la sangre se vuelva más viscosa. Es difícil aconsejar qué volúmenes de agua tomar por las variaciones inherentes al propio deporte y al sitio donde se practica.

Los compartimentos intracelular y extracelular tienen la misma osmolaridad total, debido al intercambio continuo y pasivo de agua entre ellos para equilibrar las diferencias debidas a las distintas concentraciones de aniones y cationes en cada compartimento. Las pérdidas de agua a través de la orina son las más importantes (más del 40%); una parte de ellas son obligatorias, necesarias para excretar las sustancias hidrosolubles que se eliminan por la orina, y otras facultativas, dependientes de la carga renal de solutos y de la capacidad de concentración renal.

En contraste con la pérdida hídrica insensible cutánea y pulmonar que es continua y obligatoria, la pérdida por sudoración es un mecanismo opcional que interviene en la termorregulación. Se activa a temperatura ambiente superior a 30° C. El sudor es hipotónico en comparación con el plasma o líquido extracelular, porque la sudoración intensa produce más pérdida de agua que de electrolitos. Esto aumenta la osmolaridad extracelular, induciendo el paso de agua desde las células al líquido extracelular y causando deshidratación hipertónica²³.

En general, se debe beber la víspera de la competición y antes de la misma (desayuno y comida previa), 300‑350 ml de forma añadida. En el calentamiento se debe beber agua por un lado y agua con sales minerales de forma alternativa. Durante la competición se debe beber de la misma forma que en el calentamiento. Una vez terminada la competición, es primordial estimar cuántos litros de agua se han perdido durante la misma, mediante la valoración de la reducción de peso, con el fin de recuperar el 150‑200% del mismo durante las seis horas siguientes. Para la recuperación, se recomienda ingerir bebidas ligeramente hipertónicas, con una concentración por litro de 9‑12% de azúcares de índice glicémico elevado como glucosa, sacarosa o maltodextrina. También se puede glucosa con fructosa, con índice glucémico más bajo, en proporción 2:1. A lo anterior se añadirá 1‑1,2 gr de sodio. Se debe beber cada 20 o 30 minutos, en cantidad aproximada de 300 ml, intentando ingerir máximo un litro por hora. Se debe respetar la ingesta de HC de alto nivel glicémico recuperadores con la ingesta líquida, ya que para almacenar 1 gr de glucógeno, se necesitan 2,7 gr de agua²⁴.

Cabe mencionar la cafeína, producto de uso frecuente en algunos deportistas, bien sea en forma de café o bebidas estimulantes, o en tabletas en dosis elevadas, para tener “chispa” en el momento de la competición. La cafeína es hipercalciúrica, induciendo pérdida de calcio por el riñón, lo que se debe de tener presente, porque el calcio interviene de forma directa en la contracción muscular.

Se aconseja no abusar de la sal, excepto en momentos puntuales, como el exceso de calor y sudoración, entrando a formar parte dentro del protocolo de hidratación antes mencionado.

Conclusiones

La lesión muscular es una de las patologías más frecuentes en la práctica deportiva. Normalmente es de carácter agudo y presenta una clínica característica que se debe tratar. En caso contrario, persistirán las deficiencias en la condición física y no se progresará adecuadamente en la competición.

La tendinopatía es una lesión producida por sobreuso, de tipo crónico con alteraciones histopatológicas características. El manejo del dolor y el diseño de un programa de rehabilitación correcto son la base de la vuelta a la práctica habitual del deportista.

La fatiga se produce por la pérdida del equilibrio fisiológico al practicar deporte. Se debe reconocer y aplicar los medios de recuperación para combatirla, tanto físicos como dietéticos. La toma de HC de alto índice glicémico inmediatamente después de la actividad física mejora la recuperación de los depósitos de glucógeno muscular; mejor si se acompañan de proteína hidrolizada en proporción 3‑4/1.

La adecuada hidratación es muy importante porque los HC ingeridos se almacenan junto con el agua en forma de glucógeno.

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