Lipoinflamación: tratamiento
metabólico de la celulitis

Definición y epidemiología

La celulitis es un desorden metabólico del tejido graso subcutáneo que produce una alteración de la forma corporal y de la apariencia de la piel¹. Dada su alta prevalencia, afecta a un 85 a 98% de las mujeres desde la pubertad, se podría considerar un rasgo sexual secundario². La celulitis es una alteración estética que aparece en las mujeres de cualquier etnia, aunque su frecuencia es mayor en mujeres caucásicas en comparación con las asiáticas. Por otro lado, raramente afecta a los hombres, lo que sugiere un componente hormonal en su etiopatogenia³. Aunque existe una gran controversia acerca de si la celulitis es una enfermedad o simplemente un problema estético, lo que sí está claro es que representa una alteración cosmética que preocupa a un gran número de personas⁴.

En este artículo se presenta una revisión de los mecanismos fisiopatológicos y de la etiopatogenia de la celulitis, junto con su relación con la inflamación crónica de bajo grado que presentan las personas con obesidad a nivel sistémico como consecuencia de la hipertrofia de los adipocitos. También se hará un repaso sobre las opciones terapéuticas existentes para mejorar la celulitis.

Etiopatogenia

Además del componente hormonal (estrógenos), otros factores determinarían la aparición de la celulitis: la conformación anatómica diferenciada de la piel entre hombres y mujeres; la predisposición genética; factores relacionados con el estilo de vida (hábitos dietéticos, tóxicos, ejercicio físico y estrés); cambios en la microcirculación del tejido adiposo subcutáneo; la propia diferenciación del tejido adiposo subcutáneo; alteraciones en el tejido conectivo y factores inflamatorios sistémicos^1,3.

En el 2010 se publicó un artículo que sugería que las variantes del gen que codifica la expresión de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) y del gen HIF1A estarían asociadas a la presencia de celulitis⁵. La ECA cataliza la conversión de angiotensina I en angiotensina II, que es un péptido vasoconstrictor, e interviene en el catabolismo de la bradiquinina, un péptido vasodilatador. En humanos, el gen que codifica la enzima convertidora de la angiotensina exhibe un polimorfismo de inserción (I) o de supresión (D), por el cual la ausencia del fragmento D sería el responsable de una disminución de la vascularización del tejido graso subcutáneo con la consiguiente alteración de la oxigenación en dicho tejido. La expresión del gen HIF1A en un tejido graso hipóxico desencadenaría una inflamación local estimulando su fibrosis y causando celulitis⁵.

Anatómicamente, existen diferencias estructurales en el tejido graso subcutáneo de hombres y mujeres a nivel de los lóbulos grasos y los septos de tejido conectivo que separan a dichos lóbulos. En las mujeres con celulitis se ha observado una herniación de la grasa subcutánea en la dermis lo que le da lugar a protrusiones y a un aspecto de la piel descrito como “acolchado” o de “piel de naranja” o queso cottage⁶. Además, en la celulitis los septos de tejido conectivo que se expanden desde el músculo hasta la parte inferior de la dermis, progresivamente se orientan en vertical lo que los debilita y facilita la herniación de la grasa⁷. Por el contrario, en los hombres los septos de tejido conectivo forman una red que divide a los lóbulos grasos en pequeñas unidades poligonales⁸.

El deterioro de la vascularización de la dermis sería otro de los factores que favorecerían la aparición de la celulitis. Se ha observado una alteración de los esfínteres arteriolares precapilares de las zonas afectadas, junto con una síntesis de glucosaminoglicanos (GAG) que se depositan en las paredes de los capilares de la dermis y en la sustancia fundamental entre las redes de fibras de colágeno y de elastina. El aumento de la presión capilar determina un aumento de la permeabilidad de los capilares con una retención de excesos de fluido en la dermis, entre los lóbulos de grasa y los septos interlobares. Estos GAG que tienen propiedades hidrofílicas contribuyen a aumentar la presión intersticial con una retención adicional de agua. El edema producido es el responsable de los cambios celulares que provocan una compresión vascular, ectasia vascular, disminución del retorno venoso e hipoxia tisular. Esta hipoxia, junto al aumento de depósitos de proteoglicanos en el colágeno de la dermis y en las fibras elásticas, favorecería la fibrosis del tejido graso y la neoformación de capilares^9‑11.

Asimismo, los estrógenos, la prolactina y una dieta rica en carbohidratos serían factores agravantes de la celulitis, lo que junto con un aumento de la resistencia lipolítica causada por la hipoxia del tejido adiposo provocarían una hipertrofia de los adipocitos⁹. A medida que los adipocitos se hipertrofian aumenta la liberación de citoquinas promotoras de la inflamación del tejido graso, con la consiguiente atracción de linfocitos y macrófagos¹². Las citoquinas producidas por adipocitos y macrófagos durante este proceso pasan al torrente sanguíneo y desencadenan una inflamación sistémica crónica de grado bajo o lipoinflamación que tiene, entre otras consecuencias, un papel mediador en el desarrollo de resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia¹³. Además, la lipoinflamación se ha relacionado con una vasodilatación dependiente del flujo sanguíneo a través de una alteración del endotelio vascular (Figura 1). Esta inflamación, independientemente de la adiposidad total de los individuos, se ha asociado con la derivación de grasa hacia el tejido adiposo visceral y el hígado y con la alteración de la función de las células beta del páncreas¹⁴.

Se ha descrito también una reducción de la expresión de la adiponectina, cuya función es suprimir la síntesis de varias citoquinas pro-inflamatorias en el tejido graso subcutáneo de las zonas con celulitis¹⁵. Esta alteración de la homeostasis del tejido adiposo subcutáneo produciría una adipólisis y una atrofia dérmica lo que sería un potencial factor de riesgo en patologías cardio-metabólicas⁴. Por lo tanto, se podría inferir que también en el tejido graso subcutáneo de las áreas con celulitis se produciría una reacción inflamatoria aguda que, si no se resuelve correctamente, desencadena un estado inflamatorio crónico de grado bajo con repercusiones sistémicas, tal y como se ha descrito para pacientes obesos¹⁶.

La obesidad es una hipertrofia e hiperplasia de los adipocitos. En la celulitis además hay otras alteraciones estructurales de la dermis y de la microcirculación. Aunque la celulitis no es el resultado de un alto índice de masa corporal, la obesidad sí se ha descrito como un factor agravante de la celulitis¹⁷. En un estudio se correlacionó positivamente el IMC, la circunferencia del muslo, el porcentaje de grasa en los muslos y el índice cintura-cadera con la severidad de la celulitis^18,19. Aunque anatómicamente se distingue entre el tejido adiposo troncal (tórax y región abdominal, zona intratorácica e intraabdominal) y tejido adiposo periférico (extremidades superiores e inferiores), el grado en que esta localización determina la excesiva resistencia a la insulina y sus consecuencias metabólicas sigue siendo controvertida. Algunos autores, de hecho, preconizan el efecto protector de la acumulación de tejido adiposo subcutáneo en la zona glúteo-femoral, aunque otros han descrito en emigrantes asiáticos en los EE. UU. una excesiva resistencia a la insulina a pesar de tener un peso normal¹⁴.

Clínica

Afecta principalmente a la cara externa de los muslos, la cara interna de las rodillas, los glúteos y el abdomen. La celulitis se clasifica en tres grados según su severidad: Grado 0: no hay celulitis; Grado I: la piel del área afectada es lisa mientras la persona está de pie o estirada, pero las alteraciones aparecen cuando se pellizca la piel o con la contracción muscular; Grado II: la piel de naranja o el aspecto acolchado es evidente cuando la persona está en pie sin necesidad de manipular la piel y Grado III: a las alteraciones descritas en el Grado II se suman las que aparecen en áreas cutáneas elevadas o nódulos. En los casos más severos de celulitis, los nódulos pueden ser dolorosos y con un aumento de la temperatura local.

Diagnóstico

Se tiene que realizar una historia clínica completa que incluya los hábitos alimentarios, los hábitos tóxicos, el grado de ejercicio físico realizado, el estrés, el tratamiento farmacológico y los tratamientos previos realizados para la celulitis y/u obesidad. El examen físico comprenderá el estudio del aspecto de la piel, su textura, la tonicidad, los problemas vasculares y los posturales. Se debe valorar también el tono muscular, la presencia de edemas, de nódulos, el dolor a la palpación y la temperatura local. Se realizará el test del pellizco para determinar el grado de la celulitis. Una ecografía daría información sobre la adiposidad localizada, la presencia de edema, de fibrosis y la presencia de micro o macronódulos cutáneos.

Tratamiento

Existen multitud de tratamientos para la celulitis que se dividen en cuatro categorías: atenuación de los factores agravantes; tratamientos físicos y mecánicos; fármacos y láser²⁰. En todos los individuos, especialmente en pacientes obesos, el objetivo del tratamiento se centraría en la pérdida de peso con un abordaje metabólico específico teniendo en cuenta los mecanismos moleculares que determinan la inflamación de bajo grado del tejido adiposo o la lipoinflamación y su resolución. La resolución de esta respuesta inflamatoria está regulada por mediadores lipídicos derivados del metabolismo de los ácidos grasos poliinsaturados esenciales omega‑3, como el ácido alfa-linolénico (ALA), un nutriente esencial que no puede sintetizarse en el organismo. El ALA es el precursor del ácido eicosapentanenoico (EPA) y del ácido docosahexaenoico (DHA). Concretamente, el DHA es una terapia segura y eficaz para el tratamiento de la obesidad, además de una estrategia preventiva contra las complicaciones relacionadas con la inflamación crónica de bajo grado que se produce en pacientes obesos^21,22. No obstante, también se podría beneficiar aquella cohorte de pacientes con peso normal y resistencia a la insulina mayor a la que correspondería a su normopeso. Por otra parte, se han asociado elevadas concentraciones plasmáticas de DHA con una disminución del índice de resistencia insulínica. La proporción de eicosanoides producidos depende de la cantidad de sustrato disponible lo que influye en que la respuesta sea proinflamatoria o antiinflamatoria. Por lo tanto, la composición de ácidos grasos poliinsaturados en la dieta desempeña un papel fundamental en la modulación de las funciones inmunes y en los procesos inflamatorios, más concretamente en la resolución de la inflamación²³.

Discusión

Aunque existen diferentes opciones de tratamiento para la celulitis, al igual que en otro tipo de trastornos y patologías, no sólo es importante actuar sobre sus consecuencias sino también sobre los factores subyacentes y agravantes para intentar solventar el problema desde la raíz. En este sentido, uno de los procesos sobre los que se debería incidir con el tratamiento es el control de la inflamación secundaria a la hipertrofia de los adipocitos que, no sólo se reduce a un proceso local, sino que deriva en uno sistémico cuyas consecuencias pueden deteriorar la salud de la paciente con el desarrollo de resistencia a la insulina y un aumento del riesgo cardiometabólico. Asimismo, el control de la dieta y la obesidad, como principales factores agravantes de la celulitis, deberían considerarse fundamentales en cualquier estrategia terapéutica. Un primer paso para el tratamiento de la celulitis es proponer el seguimiento de una dieta eficaz y ejercicio físico para el control de la obesidad y el exceso de peso, con el aporte adecuado de proteínas para evitar el descenso del gasto metabólico basal, la pérdida de masa muscular y mantener la estructura de la piel. Acompañado de una suplementación con DHA para resolver la lipoinflamación²¹. Seguidamente, como tratamiento local, se recomendaría la endermología basada en técnicas de masaje y succión que movilizaría el tejido graso subcutáneo en las áreas afectadas. En cuanto a la liposucción, está desaconsejada por algunos autores para el tratamiento de la celulitis ya que puede empeorar la apariencia de dicha celulitis. La subcisión tiene por objetivo mejorar la celulitis a través de la destrucción de los septos interlobares. Recientemente, se han desarrollado instrumentos que combinan la radiofrecuencia y los láseres infrarrojos que se han propuesto también para el tratamiento de la celulitis. La accesibilidad y la publicidad de agentes farmacológicos que contienen las xantinas, los retinoides, los ácidos lácticos y otros productos cuyo contenido son derivados botánicos o suplementos dietéticos, convierten a esta opción terapéutica en muy atractiva para las mujeres^4,20.

Conclusiones

El tratamiento futuro de la celulitis dependerá básicamente de la comprensión de las bases moleculares y hormonales del tejido adiposo subcutáneo. Aunque actualmente no hay ningún tratamiento que se haya mostrado eficaz para solucionar la celulitis a largo plazo, uno de los objetivos del tratamiento debe ser la resolución de los procesos metabólicos subyacentes y de los factores agravantes que mantienen y cronifican este trastorno. Por eso, una dieta adecuada, con la correspondiente suplementación con DHA y el ejercicio físico son siempre recomendables y, aunque pueda resultar difícil de implementar por las pacientes, la aplicación de medidas de soporte emocional puede ayudar a mejorar el cumplimiento y, por tanto, el éxito del tratamiento.

Conflicto de intereses

La Dra. Dennys M. Ramírez Galán es la directora del departamento médico de PronoKal Group® en la República Dominicana. El Dr. Ignacio Sajoux es el director médico de PronoKal Group® en España e internacional.

Bibliografía

1. Khan MH, Frank V, Rao B, Sadick NS. Treatment of cellulite. Part I. Pathophysiology. J Am Acad Dermatol 2010;62(3):361‑370. https://doi.org/10.1016/​j.jaad.2009.10.042
2. Rawlings AV. Cellulite and its treatment. Int J Cos Sci 2006;28:175‑190. https://doi.org/10.1111/j.1467-2494.2006.00318.x
3. Ortiz AE, Avram MM. The architecture of cellulite. In: Avram MM, ed. Fat removal: invasive and non-invasive body contouring. Chapter 5, pages 59‑69. https://doi.org/10.1002/​9781118661932
4. Emanuele E. Cellulite: advances in treatment: facts and controversies. Clinics in dermatology 2013;31:725‑730. https://doi.org/10.1016/​j.clindermatol.2013.05.009
5. Emanuele E, Bertona M, Geroldi D. A multilocus candidate approach identifies ACE and HIF1A as susceptibility genes for cellulite. J Eur Acad Dermatol Venereal 2010; 24(8):930‑5. https://doi.org/10.1111/j.1468-3083.2009.03556.x
6. Rosenbaum M, Prieto V, Hellmer J, et al. An exploratory investigation of the morphology and biochemistry of cellulite. Plast Reconstr Surg 1998;101:1934‑9. https://doi.org/10.1097/00006534-199806000-00025
7. Piérard GE, Nizet JL, Piérard-Francimont C. Cellulite: from standing fat herniation to hypodermal stretch marks. Am J Dermatopathol 2000; 22:34‑37. https://doi.org/10.1097/00000372-200002000-00007
8. Mirrashed F, Sharp JC, Krause V, Morgan JM, Tomanek B. Pilot study of derman ald subcutaneous fat structures by MRI in individuals that differ in gender, BMI and cellulite grading. Skin Research and Technology 2004;10(39):161‑8. https://doi.org/10.1111/j.1600-0846.2004.00072.x
9. Rossi ABR, Vergnanini AL. Cellulite: a review. J Eur Academy of Dermatology and Veneralogy 2000;14:251‑262. https://doi.org/10.1046/j.1468-3083.2000.00016.x
10. Curri SB. Cellulite and fatty tissue microcirculation. Cosmet Toilet 1993;108:51‑8.
11. de Godoy JM, de Godoy M de F. Physiopathological hypothesis of cellulite. Open Cardiovasc Med J 2009;3:96‑97. https://doi.org/10.2174/​1874192400903010096
12. Kligman AM. Cellulite: facts and fiction. J Geriatr Dermatol 1997;5:136‑9.
13. Izaola O, de Luis D, Sajoux I, Domingo JC, Vidal M. Inflamación y obesidad (Lipoinflamación) [Inflammation and obesity (lipoinflammation)]. Nutr Hosp. 2015 Jun 1;31(6):2352‑8. Spanish. https://doi.org/10.3305/​nh.2015.31.6.8829
14. Patel P, Abate N. Role of subcutaneous adipose tissue in the pathogenesis of insulin resistance. J Obes Volume 2013 (2013), Article ID 489187, 5 pages, 2013. https://doi.org/10.1155/2013/​489187
15. Emanuele E, Minoretti P, Altabas K, Gaeta E, Altabas V. Adiponectin expression in subcutaneous adipose tissue is reduced in women with cellulite. Int J Dermatol 2011;50(4):412‑416. https://doi.org/10.1111/j.1365-4632.2010.04713.x
16. Clària J, Dalli J, Yacoubian S, Gao F, Serhan CN. Resolvin D1 and resolvin D2 govern local inflammatory tone in obese fat. J Immuno 2012; 189 (5): 2597‑2605. https://doi.org/10.4049/​jimmunol.1201272
17. Yosipovich G, DeVore A, Dawn A. Obesity and the skin: skin physiology and skin manifestations of obesity. J Am Acad Dermatol 2007;56(6):901‑916. https://doi.org/10.1016/​j.jaad.2006.12.004
18. Smalls, LK, Lee, CY, Whitestone, J, Kitzmiller, WJ, Wickett, RR y Visscher, MO. (2004). Quantitative model of cellulite: three-dimensional skin surface topography, biophysical characterization, and relationship to human perception. Journal of cosmetic science, 56(2), 105‑120. https://doi.org/10.1111/j.0142-5463.2005.00276_1.x
19. Piérard GE. Commentary on cellulite: skin mechanobiology and the waist-to‑hip ratio. J Cosmet Dermatol 2005;4:151‑152. https://doi.org/10.1111/j.1473-2165.2005.00302.x
20. Khan part II, Avram MM. Cellulite: a review of its physiology and treatment. J Cosmet Lase Ther 2004;6:181‑185. https://doi.org/10.1080/​14764170410003057
21. Kalupahana NS, Claycombe KJ, Moustaid-Moussa N. (n‑3) Fatty acids alleviate adipose tissue inflammation and insulin resistance: mechanistic insights. Adv Nutr 2011; 2 (4): 304‑316,36. https://doi.org/10.3945/​an.111.000505
22. Carpentier YA, Portois L, Malaisse WJ. n‑3 fatty acids and the metabolic syndrome. Am J Clin Nutr. 2006;83(6 Suppl):1499S‑1504S. https://doi.org/10.1093/ajcn/​83.6.1499s
23. Munro IA, Garg ML. Dietary supplementation with long chain omega‑3 polyunsaturated fatty acids and weight loss in obese adults. Obes Res Clin Pract 2013; 7 (3): e173‑181. https://doi.org/10.1016/​j.orcp.2011.11.001