Reseñas de actualidad científica

El sistema músculo-aponeurótico superficial (SMAS) se describió en 1976 por Mitz y Peyronie en la región de la parótida y la mejilla como una unidad que separaba la grasa superficial de la profunda; lo que ahora se conoce como capa 3. Desde el inicio las descripciones anatómicas no han hecho más que variar añadiendo confusión al respecto.

Dadas las implicaciones para la buena práctica de la medicina estética es recomendable leer con atención las nuevas descripciones, llevadas a cabo con minuciosidad y contrastando los hallazgos anatómicos, quirúrgicos e histológicos. Los autores niegan la existencia del SMAS, salvo a nivel de la glándula parótida, que tiene sentido quirúrgicamente como un colgajo que incluye la parte profunda de la grasa subcutánea (de la fascia superficial) y la parte superficial de la grasa profunda (de la fascia profunda) junto con los músculos planos.

Así que es posible que haya que cambiar de paradigma en el entendimiento de la cara, las descripciones ecográficas y las implicaciones que pueda tener lo descrito con el empleo de materiales inyectables.

La obesidad, una enfermedad de enfermedades, es cada vez más prevalente en nuestro entorno, igual que sucede su asociación con la diabetes tipo 2. Una y otra conducen fácilmente a la insuficiencia cardíaca, actuando sinérgicamente en la sobrecarga del corazón en un plazo relativamente breve y a más largo plazo debido a la afectación micro y macrovascular.

La semaglutida puede ser de gran ayuda cuando concurren los factores citados y se mantiene la fracción eyectiva cardíaca, ayudando a aliviar la sintomatología de estos enfermos a través de una pérdida de peso más efectiva y un mejor control metabólico de la glucemia, especialmente cuando la metformina, que es de primera elección, va perdiendo eficacia.

Hablar de aislamiento social o soledad en un mundo hiperconectado se ha vuelto habitual. Ahora, es uno y su dispositivo por más los contactos sean incontables. El mecanismo subyacente entre la soledad percibida y los patrones alimentarios está por investigar. De ahí que el estudio comparativo del cerebro completo, entre grupos de personas con alto o bajo grado de percepción del aislamiento, permite observar las áreas cerebrales implicadas ante los diversos estímulos de comida, sobre todo si se trata de hidratos de carbono.

Las alteraciones de determinadas áreas cerebrales juegan un papel importante en la asociación entre soledad, obesidad y peor salud mental. La interacción social y los cambios alimentarios adecuados se correlacionan con pérdida de peso, disminución del apetito, mayor resiliencia psicológica y mejor estado de ánimo.

El acné inflamatorio deriva en cicatrices permanentes si se demora en aplicar el tratamiento correcto y no se realiza un seguimiento adecuado. Las cicatrices afectan de modo muy negativo la autoestima de quienes las padecen, conduciendo a elevados niveles de ansiedad y depresión.

El tratamiento de las cicatrices post acné puede abordarse con diferentes técnicas. No obstante, hay coincidencia en que el láser de CO₂ juega un papel relevante. A la destrucción térmica del tejido cicatricial se ha propuesto el tratamiento posterior con nanofat, debido a su contenido en células madre y fracción vascular estromal. El procedimiento combinado se realiza con la inyección de nanofat, seguidas 2 semanas después con la primera de las 3 sesiones de láser fraccional de CO₂.

El rejuvenecimiento facial forma parte imprescindible de la demanda social y, en particular, el rejuvenecimiento periocular; ambos contemplados desde la óptica de los tratamientos mínimamente invasivos. Hay tratamientos que ya están plenamente consolidados y son bien asumidos por los médicos estéticos y los pacientes, como la toxina botulínica, los materiales de relleno absorbibles, peelings y tratamientos basados en la energía lumínica.

La oximetazolina es un agonista de los receptores α‑adrenérgicos, de acción simpaticomimética. Su empleo en solución oftálmica al 0,1% se propone como tratamiento de la blefaroptosis adquirida. No obstante, es sabido que el uso de este fármaco al 0,05% en la congestión nasal desencadena taquifilaxia y efecto de rebote; lo que no se ha observado en este estudio, aunque su seguimiento ha sido de poco más de 2 meses.

En estudios recientes y metaanálisis publicados en los últimos 2 años el ayuno intermitente no siempre sale bien parado; entre otras causas porque no se conocen bien los mecanismos subyacentes de esta modalidad dietética y, además, hay numerosas variantes en cuanto a la extensión de los períodos de ayuno. No obstante, cuando se compara el beneficio del ayuno intermitente con la no intervención dietética se observa que puede ser beneficioso para la pérdida de peso. En esta revisión de revisiones, que ha de tomarse con precaución dado que no es una revisión sistemática a pesar del título, se observan beneficios en el control glucémico con regulación de la insulinemia, así como aumento de HDL-colesterol. No obstante, sigue habiendo limitaciones y sesgos sin aclarar el modo como pueden mantenerse los resultados en el medio plazo, tanto de la pérdida de peso como de los beneficios metabólicos.

El estrés ya no puede entenderse en el sentido original de lucha o huida. Así como tampoco puede entenderse la inflamación como signo defensivo del ser humano ante cualquier agresión. Estrés e inflamación está íntimamente ligados, pues el estrés se transmite y amplifica a través de células, citoquinas y vías de señalización implicadas en la inflamación. Además, el ser interactúa de forma multimodal, entre sí y a través de los innumerables medios de comunicación a su alcance, especialmente las redes sociales.

Para la intercomunicación es imprescindible el cerebro, si este órgano está afectado por el estrés, este se transmitirá “en red”. Y así está sucediendo, la sociedad en general amplifica el problema, y la disfunción social repercute sobre la mala salud que goza nuestro único planeta habitable y sus pobladores. La aplicación de modelos matemáticos, cada vez más precisos, sin duda conllevarán análisis más ajustados, pero las soluciones están por implementarse.

No hay duda de que en La Rioja hay buenos vinos. También buenos profesionales como el Dr. González-Arranz, al que felicito por su publicación y logros en este campo, y con el que espero brindar por sus éxitos. Su técnica, bien descrita y utilizada en el tratamiento de 356 ejes safenos, se muestra eficaz y segura para administrar espuma de polidocanol bajo el adecuado control ecográfico. La descripción del procedimiento es impecable y los resultados obtenidos son excelentes, tanto en tratamientos de la vena safena mayor como de la menor o de la anterior, con pocos efectos secundarios. Obviamente requiere experiencia y entrenamiento adecuado.

Se considera que el empleo de ácido hialurónico (AH) como material de relleno es un procedimiento de bajo riesgo. No obstante, en nuestro país se produce una doble condición que nos debe poner en guardia. La primera es que se emplea cada vez más y en mayores cantidades por sesión; la segunda es que seguimos padeciendo un elevado índice de intrusismo. Ambas situaciones, junto al hecho de que múltiples compañías se han lanzado a producir AH en distintas presentaciones están impulsando la tasa relativamente baja de complicaciones.

La consecuencia de todo ello es que las complicaciones vasculares y no vasculares van en progresivo aumento. Entre las complicaciones no vasculares, las reacciones inflamatorias retardadas representan un problema importante, entre otras causas porque aparecen al menos 2 semanas después de haber colocado el AH y todavía no se conoce bien su etiología.

Se han apuntado diversas causas, desde la modificación de la molécula de AH, la reticulación con BDDE (1,4‑Butanediol Diglycidyl Ether), presencia de impurezas, peso molecular, estado inmunológico del paciente, inyección en bolus o infección. Ante estas reacciones debe actuarse como se haría ante cualquier inflamación debida a cuerpo extraño.

El acné vulgar afecta a un 10% de la población y va en aumento. Además, posee una estrecha relación con la ansiedad y cuadros depresivos, lo que conlleva una baja autoestima y la modificación negativa de las relaciones sociales; por no mencionar el elevado coste sanitario. En ese sentido todos los esfuerzos destinados a un mejor y más precoz diagnóstico del acné son bienvenidos.

La red CenterNet ha sido desarrollada atendiendo a la presentación de las lesiones y a su localización, pues una actuación más temprana se impone en función de parámetros estandarizados, pudiendo evitarse consecuencias graves propias del acné, como las diversas cicatrices secundarias que aparecen cuando el acné se ha dejado evolucionar sin el diagnóstico ni la atención precisa.

Es destacable el estudio y tratamiento de los diferentes componentes anatómicos según el plano tisular, aunque solo se analizan 5 casos. Para los ligamentos de retención y el plano supraperióstico se eligieron ácido hialurónico (AH) con elevadas E’, G’ y Fn, o bien hidroxiapatita de calcio (HaCa). Para la estructura y el óvalo faciales, incluyendo el SMAS, se utilizaron ultrasonidos focalizados (HIFU) a diferentes profundidades. Para la atrofia de los paquetes grasos profundos se empleó AH de menor cohesividad aplicado en forma de abanico. En el plano dérmico se utilizó HaCa diluida, y AH para surcos y arrugas. Por último, se aplicó toxina botulínica A y AH con glicerol en plano más superficial.

No obstante, las fotografías de antes y después de los tratamientos realizados están separadas 30 días, un intervalo insuficiente para apreciar cambios en el tiempo debidos a la neocolagénesis, que parece no tenerse en cuenta.

Las cicatrices que deja el acné ofrecen distintos patrones, aunque su denominador común es que dan lugar a una impronta permanente cuyo tratamiento no es fácil. El microneedling se basa en producir pequeñas heridas en la piel para favorecer la inducción de colágeno a fin de remodelar las cicatrices. El láser de CO₂ emplea la energía lumínica para destruir el tejido cicatricial e inducir el crecimiento de una nueva piel, a la vez que remodela el colágeno. Ambos métodos ofrecen luces y sombras.

Decantarse por uno u otro dependerá, de una parte, de la formación de cada médico y de otra, de las características de las cicatrices y su localización, atendiendo al tipo de piel, edad del paciente, modo de cicatrización, presencia o no de infección activa, o posible grado de inflamación. Es posible que el camino más acertado sea combinar ambos tratamientos, teniendo en cuenta que no bastarán unas pocas sesiones para obtener un buen resultado.

La pandemia de Covid‑19 sigue arrojando una larga y triste sombra que cubre prácticamente la totalidad de países de nuestro planeta. Las consecuencias son trágicas por cuanto su impacto sigue siendo notable. El análisis del estudio GBD (Global Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors Study) de 2021, en la revista The Lancet, no deja lugar a dudas tras considerar innumerables fuentes de información. La esperanza de vida mundial se vio reducida en 1,6 años en más de 84 países y regiones; esto significa una inversión formidable cuando se comparan estas cifras con las de años anteriores. Si a este panorama desolador se le suma el denominado síndrome post‑Covid de larga duración, nos hallamos en un momento clave para la reflexión sobre el futuro de nuestro mundo; no solo vulnerable ante las guerras, también ante enemigos que se miden en escalas menores a un micrómetro.

Sin embargo, la tasas de mortalidad entre menores de 5 años disminuyo en torno al 7%, un dato importante gracias la cual la esperanza de vida al nacer sigue su ritmo ascendente desde 1950.

Son numerosos los estudios realizados con diversas toxina botulínicas de tipo A (TBA). En este se emplea DaxibotulinumtoxinA para el tratamiento de la región glabelar, en 60 pacientes, con la particularidad de que los 4 investigadores que intervienen tratan en promedio unos 15 pacientes. Las técnicas de cada uno difieren en la localización de las inyecciones y la profundidad a la que se aplican, también sus resultados. Lo que debe tenerse en cuenta para evitar ptosis ciliares y la insatisfacción del paciente.

Cuando la aplicación de TBA en el músculo procerus se realiza por encima de la horizontal de la porción medial de las cejas, el resultado es un descenso de la posición medial de ambas cejas, dando un aspecto airado a la mirada. Un efecto de descenso similar puede acontecer al inyectar profundamente la porción lateral de los corrugadores, en cuyo caso el paciente se quejará de pesadez y que no puede elevar las cejas debido a la interacción de la TBA con el músculo frontal.

El denominado síndrome metabólico alcanza proporciones épicas en EE. UU., cifras que siguen aumentando en todos los países occidentales, acercándose en algunos al 50% de la población por encima de los 60 años. Esto podría minar el incremento de la longevidad si no se toman urgentes medidas. La resistencia a la insulina, el aumento de lípidos y la inflamación pueden afectar cualquier órgano, desde el hígado hasta el cerebro. Los signos moleculares característicos del envejecimiento fueron definidos por López-Otín en el pasado año.

El trabajo desarrollado por Valter Longo incide en la importancia de la dieta que imita el ayuno para cambiar los marcadores biológicos que aceleran el envejecimiento y el riesgo de padecer enfermedades; estimando que la edad podría incrementarse en más de dos años y medio. Sin embargo, en nuestra sociedad no se toman medidas que no solo podrían beneficiar a cada persona sino aliviar la carga social que suponen las enfermedades metabólicas más comunes, obesidad y diabetes.

Es habitual encontrar en la literatura consensos de valoración, actuación y seguimiento en aras de alcanzar mejores resultados y mayor satisfacción por parte de los pacientes. En este caso, los 9 médicos presentan un solo caso que, supuestamente, sirva de base para validar su consenso. Es destacable el esfuerzo por sentar las bases encaminadas a valorar, entre otras, la calidad de vida. No obstante, la calidad de vida es un concepto complejo que va más allá de un tratamiento determinado.

Es importante diferenciar las particularidades de los fototipos altos, porque teniendo un grosor epidérmico similar, con número de corneocitos y melanocitos parecido a los fototipos claros, hay diferencias en la mayor dispersión y actividad de los melanocitos en fototipos de Fitzpatrick IV o superiores. De ahí que deban tenerse en cuenta estas características para ajustar las dosimetrías láser a la baja, poniendo especial cuidado en disminuir la fluencia, emplear longitudes de onda más largas, evitar solapamiento de pulsos e intervalos cortos entre sesiones.

El melasma es una patología dérmica que recidiva con alta frecuencia. Mas allá del tratamiento convencional, basado en la formulación de Kligman, se ha implementado el empleo de ácido tranexámico por vía oral cuya combinación con la fórmula tópica ofrece mejores aclaramientos.

Ahora se considera que el melasma podría encuadrarse dentro de uno de los patrones del fotoenvejecimiento debido a que presenta elastosis solar, aumento de la vascularización y fibroblastos senescentes, a lo que cabe sumar la anómala activación melanocítica. Se han identificado nuevos moduladores de la melanogénesis en relación con la irradiación UV sobre los fibroblastos, y se ha postulado la radiofrecuencia (RF) con microagujas como un tratamiento capaz de ayudar a mantener los resultados obtenidos con la combinación citada. Obviamente, habrá que confirmar que la RF sea lo más apropiado, debido al pequeño tamaño muestral.

El ejercicio físico excesivo en determinados deportes de moda, como el Crossfit, podría tener un efecto deletéreo sobre la duración del efecto de la toxina botulínica A (TBA) en el tratamiento estético facial. Es preciso saber si cualquiera de las TBA empleadas en medicina estética tendría el mismo efecto que la empleada en el estudio, OnabotulinumtoxinA, que además se ha inyectado con una dilución no recomendada por el fabricante, 100 UB se han diluido en 1 ml de suero. Los 20 pacientes que practicaban ejercicio intenso es una muestra pequeña. La dosis aplicada con tanta concentración podría no difundir bien a los músculos tratados. No obstante, es una primera aproximación a la que deben seguir nuevos estudios bien diseñados.

La escala fotonumérica que se presenta para validar y valorar los pliegues labiomentonianos o surcos de marioneta es esencial para contrastar los resultados obtenidos de antes y después de un determinado tratamiento que involucre esta área anatómica. Son muchas las técnicas que se pueden aplicar para corregir estos pliegues, grandes delatores de la edad, pero independiente­mente de que el procedimiento sea estético, a través de la aplicación de rellenos, toxina botulínica o hilos; o bien quirúrgico, es indispensable contar con una validación objetiva inicial y final.

Felicitaciones a los autores del trabajo, algunos de nacionalidad española, por la iniciativa que, sin duda, facilitará que los futuros estudios clínicos puedan validarse de una forma más ecuánime.